Anamnesebogen Name(erforderlich) Vorname Nachname Geburtsdatum(erforderlich) TT Punkt MM Punkt JJJJ Honorarvereinbarung / Zahlungsvereinbarung(erforderlich) Bar EC-Cash Überweisung Wie finanzieren Sie die Therapie?(erforderlich) privat private Krankversicherung private Zusatzversicherung Wie sind Sie auf meine Praxis aufmerksam geworden?(erforderlich)Weshalb kommen Sie gerade jetzt?(erforderlich)Warum kommen Sie speziell zu mir?(erforderlich)Familienstandggf. Name PartnerAlter / Name KinderWissen Ihre nächsten Bezugspersonen von Ihrer geplanten therapeutischen Arbeit?(erforderlich) ja nein Aktuelle Beschwerden / ErkrankungenWas ist der Anlass der Sie in meine Praxis führt? Ihr aktuelles Anliegen:Worin sehen Sie die Ursachen Ihrer momentanen Schwierigkeiten?Gibt es aus Ihrer Sicht jemanden der dafür verantwortlich ist?Was können Sie aufgrund der Schwierigkeiten nicht mehr in Ihrem Leben?Wodurch bzw. in welchen Situationen erleben Sie Ihre Schwierigkeiten besonders deutlich?Welche körperlichen Beschwerden haben Sie (akut)?Welche körperlichen Beschwerden haben Sie (von früher)?ärztliche Diagnose gestellt? ja nein wenn ja, welche?Sind Sie deshalb in Behandlung? ja nein Behandlungsform:bei wem:Welche Medikamente nehmen Sie und in welcher Dosierung?Haben Sie schon einmal eine Psychotherapie gemacht? ja nein Wenn ja, weswegen?von TT Punkt MM Punkt JJJJ bis TT Punkt MM Punkt JJJJ beivon TT Punkt MM Punkt JJJJ bis TT Punkt MM Punkt JJJJ beiArt der TherapieWaren Sie je in einer psychiatrischen Klinik oder Sucht-Klinik? ja nein wenn ja, weswegen?Leiden Sie unter Schlafstörungen? ja nein Einschlafstörungen ja nein Durchschlafstörungen ja nein zu frühem Erwachen ja nein Fühlen Sie sich morgens schlechter als mittags oder abends? ja nein Sind Sie müde oder haben Sie wenig Energie? ja nein Haben Sie verminderten oder vermehrten Appetit? ja nein Haben Sie weniger Freude und Interessen? ja nein Fühlen Sie sich niedergeschlagen, schwermütig, hoffnungslos? ja nein Zweifeln Sie an sich und haben Sie Angst zu versagen? ja nein Können Sie sich konzentrieren? ja nein Fühlen Sie sich langsamer als früher oder vermehrt nervös oder angespannt? ja nein Hatten Sie schon Gedanken an einen Selbstmord? ja nein Wann zuletzt?Haben Sie schon einmal einen Selbstmordversuch durchgeführt? ja nein Wenn ja, wann?Was waren die Gründe hierfür?Gab es früher Phasen, in denen Sie hoffnungslos oder deprimiert waren? ja nein Waren Sie in Ihrem Leben auch schon mal sehr umtriebig, aufgedreht, über längere Zeit gehobener Stimmung, wo Ihnen alles von der Hand ging und Sie kaum Schlaf brauchten? ja nein Haben Sie Ängste oder Angstattacken? ja nein Haben Sie Probleme mit Alkohol? ja nein Hat Ihnen schon mal jemand geraten mit dem Trinken aufzuhören? ja nein Haben Sie öfters morgens oder schon bei der Arbeit getrunken? ja nein Sind Sie der Schule oder der Arbeit schon einmal ferngeblieben, weil Sie am Abend vorher Alkohol getrunken hatten? ja nein Haben Sie Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Menschen wenn oder weil Sie Alkohol getrunken haben? ja nein Essen Sie öfter große Mengen an Lebensmitteln? ja nein Haben Sie Schwierigkeiten Ihre Essmengen zu kontrollieren? ja nein Nehmen Sie Abführmittel zur Gewichtskontrolle oder bringen Sie sich selbst zum Erbrechen? ja nein Fasten Sie öfter, haben Sie Gewichtsschwankungen oder treiben Sie extrem viel Sport? ja nein Leiden Sie manchmal unter: Ohrengeräuschen Schwindel Luftnot Herzklopfen/-rasen Druckgefühl Schmerzen in der Brust Beklemmungsgefühlen Kloßgefühl im Hals Schwitzen Nervosität Unruhe Magenschmerzen Rückenschmerzen Menstruationsbeschwerden Kopfschmerzen Übelkeit BerufAusbildung / StudiumBeruflicher WerdegangHaben Sie Ihre Berufswahl selbst getroffen? Warum gerade diese?Wie viele Wochenstunden arbeiten Sie? Wie weit ist Ihr Arbeitsplatz entfernt?Was bedeutet Ihnen Ihr Beruf?Erleben Sie Ihre Arbeit als befriedigend?Beziehung / PartnerschaftSind Sie momentan in einer Beziehung / Partnerschaft? ja nein Wenn ja, beschreiben Sie Ihre aktuelle Beziehung / Partnerschaft (Probleme, Kommunikation, Sexuell)Sonstige momentan wichtige BeziehungenFrühere Beziehungen / Partnerschaften, Anzahl und Dauersind diese abgeschlossen?Welche frühere(n) Beziehung(en) sind jetzt noch wichtig? Warum?Gibt es wiederkehrende Themen in Beziehungen?Wie sehen Sie Ihr Sexualleben?HerkunftsfamilieMutter (Vornamen, Geburtsjahr, Todesjahr)Vater (Vornamen, Geburtsjahr, Todesjahr)Stief- bzw. Adoptiveltern (Vornamen, Geburtsjahr, Todesjahr)Trennung der Eltern ja nein Wenn ja, in welchem Alter waren Sie?Ihr Verhältnis zu den Eltern früher (Mutter)Ihr Verhältnis zu den Eltern früher (Vater)Ihr Verhältnis zu den Eltern heute (Mutter)Ihr Verhältnis zu den Eltern heute (Vater)andere wichtige BezugspersonenGeschwister / Halbgeschwister (HG)Ihr Verhältnis zu den Geschwistern früher und heuteIst jemand aus Ihrer Familie im Krieg gefallen, verunfallt oder fand einen gewaltsamen Tod? Wenn ja, wer?Ist jemand aus Ihrer Familie während Ihrer Kindheit oder Jugend verstorben?Wer? Wie alt war derjenige? Wie alt waren Sie?Gab / Gibt es auffällige psychische Probleme oder Erkrankungen in Ihrer Familie? (Bitte Verwandtschaftsgrad angeben und Art des Problems / der Erkrankung)Gab es Auffälligkeiten als Ihre Mutter mit Ihnen schwanger war oder während der Geburt?Beschreiben Sie Ihre Kindheit (bei wem wuchsen Sie in den ersten Jahren auf, wie war die Atmosphäre, was haben Sie geliebt, was vermisst?)Wie wurde in Ihrer Familie mit Aggressionen und Konflikten umgegangen?Wie war Ihre Schulzeit?Beschreiben Sie die Wesensart Ihrer MutterBeschreiben Sie die Wesensart Ihres VatersWer war die dominierende Person in Ihrer Familie? Wie / Warum?Wie wurden Sie in Ihrer Kindheit gelobt?Wie wurden Sie in Ihrer Kindheit getadelt?Welche Aufmerksamkeit, Zuwendungen bekamen Sie in Ihrer Kindheit? Von wem?Wie war die Beziehung Ihrer Eltern zueinander?Falls Sie eigene Kinder haben, beschreiben Sie Ihre Beziehung, Gefühle zu IhnenAllgemeinesBeschreiben Sie bitte Ihr soziales Umfeld (Freunde, Beziehungen, Kontakte)?Haben Sie eine Vertrauensperson, mit der Sie über Ihre Themen sprechen? ja nein Wenn ja, wer?Welche Einstellung haben Sie zu Religion und Spiritualität?Schildern Sie kurz Ihren typischen TagesablaufWelche Vorlieben (Hobbies) haben Sie?Betreiben Sie Sport bzw. bewegen Sie sich regelmäßig?Wie ist Ihre finanzielle Situation? Wie bestreiten Sie Ihr Leben?Wie ist Ihre momentane Wohnsituation?Wie häufig haben Sie Ihre Wohnungen gewechselt?Wie selbständig oder abhängig erleben Sie sich?Was sind Ihre Stärken, Ihre Schwächen?Welche wichtigen Ereignisse gab es in Ihrem Leben?Wovon träumen Sie? Was ist Ihre größte Sehnsucht, Wunsch?Aktuelles AnliegenWie sollen sich am Ende der therapeutischen Arbeit Ihre Lebensumstände verändert haben ?Was haben Sie schon alles getan, um Ihr Ziel zu erreichen und / oder das Problem zu lösen? Und mit welchem Erfolg?Was erscheint Ihnen noch wichtig zu sagen?Datum TT Punkt MM Punkt JJJJ UnterschriftEinwilligung(erforderlich) Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.
