Behandlungsvertrag ZwischenAnrede(erforderlich) Herr Frau Name(erforderlich) Vorname Nachname Geburtsdatum(erforderlich) TT Punkt MM Punkt JJJJ E-Mail(erforderlich) E-Mail eingeben E-Mail bestätigen Anschrift(erforderlich) Anschrift Anschrift Zusatz PLZ Ort und Heilpraktikerin für Psychotherapie Frau Helga Vogl, Theresienplatz 27, 94315 Straubing (nachfolgend Therapeutin).§ 1 Vertragsgegenstand Der Patient nimmt bei der Therapeutin eine psychotherapeutische Behandlung in Form einerTherapieform(erforderlich) Einzeltherapie Paartherapie Familientherapie telefonischen Beratung in Anspruch einschließlich der dazu notwendigen Diagnose- und Testverfahren. Dabei können außer den wissenschaftlich anerkannten auch solche psychotherapeutischen Verfahren Anwendung finden, denen eine schulmedizinische Anerkennung fehlt und die den Regeln der Alternativmedizin folgen. Die Behandlung kann in Form einer persönlichen Begegnung in der Praxis / bei einem Hausbesuch erfolgen oder auch in Form einer Telefon- / Videosprechstunde.§ 2 Honorar, Kostenerstattung Das Honorar berechnet sich nach dem jeweiligen Zeitaufwand der Behandlung. Vereinbart werden nachfolgende Vergütungen Einzeltherapie bis zu 60 Minuten 100,00 Euro je weitere angefangene 15 Minuten 25,00 Euro Paartherapie/Familientherapie bis zu 60 Minuten 120,00 Euro je weitere angefangene 15 Minuten 30,00 Euro Telefonische Beratung je 30 Minuten 50,00 Euro Das Honorar ist unmittelbar zur Zahlung fällig und innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungsstellung zu zahlen. Wird keine Rechnung gewünscht, ist das Honorar im Anschluss an die Sitzung in bar / ECCash gegen Quittung zu zahlen. Das unverbindliche Gebührenverzeichnis der Heilpraktiker (GebüH) aus dem Jahr 1985 wird nicht angewendet§ 3 Aufklärung Der Patient wird auf folgende Punkte hingewiesen: • Die Behandlung ersetzt eine ärztliche Diagnose und Therapie nicht vollständig. Sofern ärztlicher Rat erforderlich ist, sei es aufgrund der Art der Erkrankung oder aufgrund gesetzlicher Vorschriften, wird sofort eine Weiterleitung an einen Arzt veranlasst. • Eine schriftliche Einwilligung ist erforderlich, wenn die Erteilung einer Auskunft des Heilpraktikers an Dritte erfolgt. • Die gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) übernehmen nicht die Behandlungskosten des Heilpraktikers. • Versicherte bei privaten Krankenkassen mit Voll- oder Zusatzversicherung können einen Erstattungsanspruch ihrer Behandlungskosten gegenüber ihrer Versicherung haben. Dieser ist vor Beginn der Therapie vom Patienten abzuklären. Ebenso hat dieser das Erstattungsverfahren mit seiner Privatkrankenversicherung stets eigenverantwortlich durchzuführen. Hierzu erforderliche Unterlagen (u.a. Rechnungen) händigt der Heilpraktiker dem Patienten (bei behilfeberechtigten Personen in doppelter Ausfertigung) aus. • Die Erstattungen der PKV oder ggf. der staatlichen Beihilfe sind in der Regel auf die Sätze des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker beschränkt. Etwaige Differenzen zwischen den Beträgen aus dem Gebührenverzeichnis und dem vertraglich vereinbarten HeilpraktikerHonorar sind vom Patienten zu tragen. Die Ergebnisse sämtlicher Erstattungsverfahren haben keinen Einfluss auf das vereinbarte Heilpraktiker-Honorar. Der Honoraranspruch der Therapeutin ist vom Patienten unabhängig von jeglicher Versicherungs- und/oder Beihilfeleistung in voller Höhe zu begleichen. § 4 Ton- und Bildaufzeichnungen Bei Fernsitzungen bedarf es für Aufzeichnungen im Rahmen der Sitzung, in jedem Fall der vorherigen Zustimmung beider Seiten. Gleiches gilt dann auch für die spätere Verwendung der Aufzeichnung. Sollte es keine vorherige Vereinbarung geben, sind Aufzeichnungen für beide Seiten nicht erlaubt.§ 5 Ausfallhonorar Bei nicht in Anspruch genommenen, fest vereinbarten Behandlungsterminen schuldet der Patient der Therapeutin Ausfallhonorar in Höhe von 100 % der Gesamtgebühr. Der Ausfallbetrag ist sofort zahlbar. Die vorstehende Zahlungsverpflichtung tritt nicht ein, wenn der Patient mindestens 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin absagt oder ohne sein Verschulden am Erscheinen verhindert ist. In diesem Fall ist der Grund der Verhinderung unverzüglich mitzuteilen und auf Verlangen nachzuweisen. Der Nachweis, dass kein Schaden oder nur ein wesentlich niedrigerer entstanden sei, bleibt hiervon unberührt. Ebenso der Nachweis eines höheren Schadens durch die Therapeutin. § 6 weitere Hinweise a) Heilpraktiker für Psychotherapie dürfen weder verschreibungspflichtige Medikamente verordnen noch Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausstellen. b) Die behandlungsrelevanten persönlichen Angaben und medizinischen Befunde des Patienten werden in einer Patientenkartei erhoben und gespeichert Hierfür erhalten Sie gesondert die Datenschutzinformation und Einwilligungserklärung in die Datenverarbeitung, die Teil des Behandlungsvertrages ist.§ 7 Gerichtsstand Meinungsverschiedenheiten sollten gütlich beigelegt werden. Beschwerden, Gegenvorstellungen oder abweichende Meinungen sollten immer schriftlich der anderen Partei vorgelegt werden. Bei Meinungsverschiedenheiten aus dem Behandlungsvertrag, die trotz beiderseitigen Bemühungen nicht gütlich beigelegt werden, ist der Gerichtsstand die Praxisanschrift. § 8 Schlussbestimmungen Die Behandlung, auch Fernberatung enthebt den Patienten nicht, die volle Verantwortung für seine Handlungen selbst zu übernehmen. Um bei möglichen Störungen gemeinsam nach Abhilfe zu suchen, verpflichtet sich der Patient sich zeitnah zu melden. Für diesen Behandlungsvertrag bzw. dessen Durchführung gilt ausschließlich deutsches Recht. Abweichende Vereinbarungen zu diesem Behandlungsvertrag sind nur dann wirksam, wenn sie schriftlich vereinbart wurden. Hiermit stimme ich dem Behandlungsvertrag zu.Einwilligung(erforderlich) Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.Ort(erforderlich)heutiges Datum(erforderlich) TT Punkt MM Punkt JJJJ Unterschrift Patient/Patientin(erforderlich)________________________________________(Heilpraktikerin für Psychotherapie)EmailDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.